Abrangência geográfica são os municípios expressamente identificados no plano contratado, onde os Beneficiários do plano terão direito a assistência médica e a área e região em que a operadora do plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas contratadas de assistência à saúde. Dentro destas abrangências, a operadora possui sua área de atuação, que especifica os municípios em que a comercialização de seus planos acontece.

A princípio, a carência é um período pré-estabelecido, em contrato firmado entre operadora e contratante, a ser cumprido pelo beneficiário, para ter direito às coberturas previstas no plano contratado.

No caso dos planos de contratação individual ou contratação coletiva em empresas com até 29 vidas, pode haver a exigência do cumprimento dos prazos de carência, respeitados os limites impostos pela lei:

– 24h para urgência/emergência;

– Até 120 dias para cirurgias ambulatoriais;

– Até 180 dias para demais procedimentos;

– Até 300 dias para parto a termo.

Nos casos de contratações coletivas, em empresas com 30 ou mais vidas, não será necessária a exigência do cumprimento do prazo de carência, desde que o(s) beneficiário(s) formalize(m) o pedido do ingresso no plano em até 30 dias do fechamento do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa contratante.

Nos dois casos, apresentam-se períodos em que o beneficiário não possui direito de utilização a uma parte da cobertura do plano de saúde contratado.

O período de carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação de uso da cobertura completa — procedimentos mais complexos (e mais caros). Esse período é regulado pela ANS.

Casos de urgência e emergência: 24 horas; • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses; • Demais situações: 180 dias.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT), de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), diz respeito a situações como, na data de contratação do plano, o contratante possui uma DLP (doenças ou complicações de saúde que o beneficiário já tinha conhecimento prévio no momento da assinatura de um convênio).

A partir disso, a operadora pode fazer uma restrição na cobertura do plano. Essa restrição pode durar, no máximo, 24 meses a partir da data de assinatura do contrato e, só podem abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, ligados à doença ou lesão preexistente.

A cobertura abrange todo o rol de procedimentos da ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) que é disponibilizado em uma listagem mínima e obrigatória de procedimentos (consultas, exames e cirurgias) que os planos de saúde devem oferecer, regulamentada pela ANS.

De acordo com a ANS, existem inúmeros procedimentos que se adequam a essa categoria. Os exemplos mais comuns de PAC são: a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a hemodiálise, a quimioterapia e o cateterismo cardíaco. No site da ANS é possível acessar a lista completa desses procedimentos.

Esse termo refere-se a todos os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos que não estejam descritos, na data do evento, expressamente em conformidade no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A coparticipação é a participação, parcial, financeira do beneficiário no valor dos procedimentos realizados em maternidades, prontos-socorros, hospitais, centros clínicos, laboratórios etc. Os valores e percentuais de coparticipação serão sempre pré-definidos em contrato de forma clara e transparente.

Atualmente, existem dois tipos de acomodação hospitalar: a coletiva e a individual.

– A coletiva é a acomodação hospitalar em enfermarias, com quartos não privativos com até três leitos.

– A individual é a acomodação hospitalar em apartamento, com quarto privativo.

A Rede assistencial é a relação dos serviços de médicos, laboratoriais e hospitalares que prestam atendimento aos beneficiários, de acordo com o plano contratado.

O Reajuste é a atualização dos valores das mensalidades dos planos frente à variação dos custos dos insumos (materiais, medicamentos e procedimentos médicos). Ele é feito da seguinte maneira:

– Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Estes são feitos seguindo os percentuais estabelecidos pela própria Agência.

– Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste, assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora, obrigatoriamente, comunicar os reajustes à ANS. Nesses casos, o reajuste nunca poderá ser realizado em períodos inferiores a 12 meses de contratação – que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano.

Existem dois tipos de plano, individual e empresarial:

Plano de saúde individual: plano que possui como público alvo pessoas físicas em geral. Ou seja, nessa modalidade, os convênios médicos e hospitalares podem ser contratados com o CPF.

Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

Plano de saúde empresarial: contratação na qual é necessário possuir um CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica) e preencher o requisito mínimo de 2 vidas atreladas ao plano. Se você possui um MEI (Microempreendedor Individual), também se encaixa nessa categoria.

Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

Acidente pessoal:

É o evento involuntário, não planejado, que pode ser apontado como causador de lesão física, não definido pela legislação em vigor como acidente de trabalho, e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar, em situação de emergência ou urgência.

Agravo:

É o acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doenças ou lesões preexistentes para que ele tenha direito integral à cobertura, mesmo para os atendimentos motivados por essas doenças ou lesões que ele declarou no momento da contratação do plano.

Consulta Médica:

É o ato de avaliação médica do beneficiário como paciente, com a finalidade de diagnóstico ou acompanhamento de tratamento.

Doenças e Lesões Preexistentes

Doenças ou complicações de saúde que o beneficiário já tinha conhecimento prévio no momento da assinatura do contrato.

Doença Crônica:

É a doença que necessita de tratamento superior a seis meses.

Doença Congênita:

É toda e qualquer doença com a qual o cliente tenha nascido.

Emergência:

São eventos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário paciente, assim caracterizada pelo médico assistente.

Evento:

É toda ocorrência de dano involuntário à saúde do beneficiário, em consequência de acidente pessoal ou doença.

Hemodinâmica:

É o procedimento médico que trata de lesões endovasculares.

Hospital Dia:

É a permanência hospitalar do beneficiário paciente por tempo menor ou igual a 12 (doze) horas, com finalidade clínica ou cirúrgica, com registro de entrada e saída.

Internação Hospitalar:

É a manutenção do beneficiário em acomodação hospitalar, com a finalidade terapêutica clínica ou cirúrgica, por tempo superior a 12 (doze) horas, com registro de entrada e saída em datas diferentes.

Leitos de alta tecnologia:

São considerados leitos de alta tecnologia: Unidades de Terapia Intensiva, Unidades de Terapia Semi-Intensiva, Recuperação Pós-Anestésica, Unidades Intermediárias, Unidades Coronarianas, Unidade de Tratamento de Pacientes Queimados, Unidade de Hemorragia Digestiva e Unidades de Isolamento.

Procedimentos Médico-hospitalares:

São todos os atos médicos que têm por objetivo o diagnóstico, a manutenção ou recuperação do bem-estar físico e biológico do beneficiário, respeitados os limites de cobertura do Contrato.

Propedêutica:

São exames necessários para o correto diagnóstico de uma doença.

Recém-nascido:

São considerados recém-nascidos todas as crianças de 0 (zero) a 28 (vinte e oito) dias.

Rede Credenciada:

É o conjunto de médicos, hospitais, clínicas e demais serviços, auxiliares de diagnose e terapia, pertencentes à CONTRATADA ou por ela credenciados, para atendimento aos beneficiários dentro da abrangência geográfica prevista no contrato.

Semi-Internação

É a manutenção do paciente em acomodação hospitalar, mediante autorização prévia da CONTRATADA, com a finalidade terapêutica cirúrgica, de procedimentos classificados na tabela de referência deste Contrato, com porte anestésico igual ou superior a 1(um). Não se enquadram nesta classificação os procedimentos habitualmente realizados em regime ambulatorial.

Urgência:

São todos os casos em que o beneficiário necessite de assistência médica imediata, em decorrência de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Acupuntura:

Terapia alternativa realizada com agulhas para tratamento de diversas patologias (ex: lombalgias, tendinites, dores crônicas).

Alergologia:

Tratamento de doenças alérgicas.

Anatomia Patológica:

Examina órgãos ou tecidos retirados durante ato cirúrgico ou biópsia.

Anestesiologia:

Realiza procedimentos para evitar o aparecimento de dor durante o ato cirúrgico ou aliviar a dor crônica.

Angiologia:

Trata clinicamente as doenças ou lesões dos vasos (ex: varizes).

Broncoesofagologia:

Trata doenças da traqueia, dos brônquios e do esôfago.

Cardiologia:

Trata clinicamente as doenças do coração e dos vasos (ex: hipertensão, arritmia cardíaca).

Cirurgia bucomaxilofacial:

Tratamento cirúrgico de doenças, lesões ou deformidades da região inferior da face e parte interna da boca.

Cirurgia cardíaca:

Tratamento cirúrgico das doenças, lesões ou anomalias do coração e seus vasos.

Cirurgia de mão:

Tratamento cirúrgico de doenças, lesões ou deformidades da mão.

Cirurgia de cabeça e pescoço:

Tratamento cirúrgico das doenças, lesões ou deformidades da cabeça e do pescoço.

Cirurgia gastroenterológica:

Tratamento cirúrgico das doenças e lesões do aparelho digestivo.

Cirurgia geral:

Tratamento cirúrgico de doenças, lesões ou deformidades de várias partes do corpo (ex: hérnia, apendicite aguda).

Cirurgia pediátrica:

Tratamento cirúrgico de várias doenças, lesões ou deformidades na criança.

Cirurgia plástica reparadora:

Tratamento cirúrgico de deformidades ou má-formação, de caráter reparador (ex: face).

Cirurgia torácica:

Tratamento cirúrgico de doenças, lesões ou deformidades do tórax.

Cirurgia vascular:

Tratamento cirúrgico das doenças, lesões ou deformidades de artérias e veias (ex: aneurisma, varizes).

Clínica médica:

Trata as doenças em geral e orienta para os tratamentos específicos.

Dermatologia:

Trata clinicamente as doenças da pele.

Endocrinologia:

Trata clinicamente as doenças das glândulas ( ex: diabetes, obesidade, hipertireoidismo).

Fisioterapia / Medicina física / Reabilitação:

Trata da recuperação funcional de lesões de ossos, músculos, tendões, articulações e nervos.

Gastroenterologia:

Trata clinicamente as doenças do estômago, fígado, da vesícula e do pâncreas (ex: úlcera).

Ginecologia:

Trata das doenças do aparelho genital feminino. Inclui mama, útero, trompas, ovário, vagina e vulva.

Hematologia:

Trata clinicamente as doenças do sangue (ex: anemia, leucemia).

Hepatologia:

Trata clinicamente as doenças do fígado.

Homeopatia:

Trata os diversos tipos de doenças através de medicina homeopática.

Imunologia:

Previne e trata doenças que comprometem as defesas do organismo.

Infectologia:

Trata as doenças infecciosas e parasitárias.

Mastologia:

Trata clínica e cirurgicamente as doenças da mama.

Microcirurgia reparadora:

Tratamento cirúrgico delicado, envolvendo principalmente nervos, tendões, músculos e vasos.

Nefrologia:

Trata clinicamente as doenças dos rins, uréteres, da bexiga, etc.

Neurocirurgia:

Tratamento cirúrgico de doenças e lesões do cérebro, da medula e dos nervos.

Neurofisiologia clínica:

Especialidade médica que utiliza métodos eletrográficos nas doenças neurológicas (ex: eletroencefalograma, mapeamento cerebral, eletroneuromiografia, potencial evocado e polissonografia).

Neurologia:

Trata clinicamente os diferentes tipos de doenças do sistema nervoso.

Nutrologia:

Orienta qual a alimentação necessária ao tratamento e à prevenção de vários tipos de doenças.

Obstetrícia:

Acompanha a gestante, orientando e tratando as eventuais ocorrências, durante e após a gravidez.

Oftalmologia:

Trata clínica e cirurgicamente as doenças dos olhos.

Oncologia:

Trata clinicamente as doenças neoplásicas.

Ortopedia / Traumatologia:

Trata clínica e cirurgicamente as doenças ou lesões ósseas, tendinosas, musculares e articulares.

Otorrinolaringologia:

Trata clínica e cirurgicamente as doenças do ouvido, nariz e da garganta.

Pediatria:

Acompanha o desenvolvimento e trata clinicamente as doenças na criança e no adolescente.

Pneumologia:

Trata clinicamente as doenças do aparelho respiratório (ex: pneumonia, bronquite).

Proctologia / Coloproctologia:

Trata clínica e cirurgicamente as doenças e lesões do ânus, do reto e cólon ( ex: hemorroidas, fístula anal).

Psiquiatria:

Trata clinicamente as doenças mentais e alterações de comportamento.

Reumatologia:

Trata as doenças dolorosas articulares, musculares e de tendões (ex: reumatismos em geral).

Urologia:

Trata clínica e cirurgicamente as doenças das vias urinárias ( ex: infecção urinária, problemas de próstata).

Análises clínicas:

Realiza exames para avaliar diferentes funções através da coleta de materiais (ex: urina, sangue, fezes).

Angioplastia:

Procedimento para desobstruir e alargar os vasos (ex: vasos coronarianos).

Audiometria:

Exame que mede o nível de audição.

Broncoscopia:

Exame que observa diretamente, através de equipamento específico, o interior dos brônquios e pulmões.

Cardiotocografia:

Exame que determina as condições cardiológicas do feto durante a gravidez.

Cineanglocoronariografia:

Exame que avalia as obstruções dos vasos do coração.

Cintilografia:

Exame de órgãos ou tecidos, obtido mediante a prévia administração de substância radioativa (este exame faz parte da medicina nuclear).

Citopatologia:

Exame das células existentes nos líquidos orgânicos e material cérvico vaginal, para prevenção de câncer na mulher.

Colonoscopia:

Exame que observa diretamente, através de aparelho específico introduzido pelo ânus, o interior de cólon (intestino grosso).

Densitometria óssea:

Exame, através de irradiação nuclear, especialmente utilizado para diagnóstico de osteoporose.

Diálise:

Procedimento terapêutico que reproduz a filtração renal, em caso de não funcionamento dos rins (ex: diálise peritonial e hemodiálise).

Ecogardiografia / Ecodoppler:

Exame que avalia a função do coração, usando ultra-som e doppler.

Eletroencefalografia:

Exame que registra a atividade elétrica do cérebro.

Eletrofisiologia cardíaca / ablação:

Procedimento diagnóstico e terapêutico de problemas ligados à condução elétrica no coração (ex: arritmia).

Eletroneuromiografia:

Exame que registra atividade elétrica dos nervos periféricos e dos músculos (ex.: doenças musculares, hérnia de disco, neurites).

Endoscopia digestiva:

Exame que observa diretamente, através de equipamento específico, o interior do esôfago, estômago e duodeno.

Endoscopia respiratória:

Exame que observa diretamente, através de equipamento específico, o interior da laringe, traquéia e brônquios.

Ergometria:

Exame que registra a capacidade funcional do coração, durante a realização de atividade física (ex.: bicicleta ergométrica, esteira).

Hemodiálise:

Procedimento terapêutico que substitui a filtração renal, através de máquina específica.

Hemoterapia:

Emprego terapêutico do sangue, e seus derivados, através de transfusão.

Holter:

Exame que registra as atividades elétricas do coração, através de aparelho portátil, durante 24 horas, para avaliação de arritmias cardíacas e doenças das coronárias.

Litotripsia extra corpórea:

Tratamento de cálculos renais, por aparelho emissor de ondas de choque, externo ao paciente, sem necessidade de cirurgia.

Mamografia:

Exame raios X das mamas.

M.A.P.A:

Monitoramento Ambulatorial de Pressão Arterial: exame que registra os níveis de pressão arterial, durante 24 horas, para avaliação, principalmente de pacientes hipertensos.

Mapeamento cerebral:

Exame que registra as ondas elétrica do cérebro, através de aparelho computadorizado. Indicado em casos especiais.

Potencial evocado:

Exame que registra graficamente doenças e disfunções visuais (neurite ótica, glaucoma), auditivas (neurinoma do acústico) e somato-sensitivas (dormências, doenças sensitivas).

Prova de função pulmonar (espirometria):

Exame que avalia a capacidade funcional dos pulmões.

Quimioterapia:

Procedimento terapêutico para tumores, através de substâncias químicas.

Radiologia geral:

Exame efetuado através de raios X, que avalia as diversas regiões do corpo e auxilia no diagnóstico de pneumonias, fraturas e outros.

Radioterapia:

Procedimento terapêutico, para tumores malignos, através de vários tipos de radiação.

Ressonância magnética:

Exame de imagem, para identificação de alterações do organismo, mesmo aquelas de mínimas dimensões (ex.: pequenos tumores cerebrais, patologias da coluna e das articulações).

Tomografia computadorizada:

Exame de imagem que avalia diferentes regiões do corpo humano, através de equipamento radiológico específico, acoplado a um computador.

Ultrassonografia:

Exame de imagem dos órgãos através do ultra-som.

Urodinâmica:

Exame que avalia o fluxo das vias urinárias (bexiga e ureta).

Vídeo-histeroscopia:

Exame ginecológico, que avalia a cavidade uterina e registra a imagem através de vídeo.

Vídeo-laparoscopia:

Exame de visualização direta da cavidade do abdômen, que registra a imagem através de vídeo.

Vídeo-laringoscopia:

Exame para detectar distúrbios na laringe, que registra a imagem através de vídeo.

Vídeo-laringoestroboscopia:

Exame que estuda os distúrbios da voz, e acompanha resultados após cirurgias de tumores de cordas vocais e laringe, registrando as imagens através de vídeo.

Fisioterapia:

Tratamento para recuperação funcional nos casos de problemas motores.

Fonoaudiologia:

Tratamento dos problemas da fala e da audição.

Ortopedia Técnica:

Venda de palmilhas, botas, braços e pernas mecânicas.

Aparelhos Auditivos:

Venda de aparelhos auditivos.

Ortóptica:

Exercícios para os olhos.

Psicologia:

Tratamento e acompanhamento através de terapias individuais ou em grupo.

Terapia Ocupacional:

Tratamento indicado por profissionais a pacientes que apresentam problemas motores, através de atividade orientada.

Cirurgia e Traumatologia bucomaxilofacial:

Cirurgias da boca.

Odontologia Clínica:

Tratamento de causas das doenças da boca.

Endodontia:

Tratamento de canal.

Estomatologia:

Prevenção de cancêr bucal.

Odontopediatria:

Tratamento dos dentes em crianças (com idade até 15 anos).

Periodontia:

Tratamento da gengiva.

Radiologia Dentária:

Raio X dos dentes.